A ouvidoria da operadora está prevenindo judicialização?

A judicialização da saúde suplementar talvez não esteja começando no jurídico.

Em muitos casos, ela começa:

• na demora da resposta;
• na sensação de abandono;
• na falta de clareza;
• na baixa resolutividade;
• na experiência negativa do beneficiário.

Durante muitos anos, a ouvidoria foi tratada apenas como um canal de atendimento complementar.

Hoje, isso parece insuficiente.

O aumento da pressão regulatória, do volume de manifestações e da sensibilidade dos beneficiários vem transformando a ouvidoria em um dos principais indicadores estratégicos das operadoras de planos de saúde.

O que o Relatório da Ouvidoria da ANS revelou

O Relatório de Gestão da Ouvidoria 2025 da Agência Nacional de Saúde Suplementar trouxe sinais importantes para o setor.

Segundo o relatório:

• 24,2% das manifestações recebidas estavam relacionadas à demora na resposta da demanda ou processo;
• 21,9% estavam ligadas à análise preliminar de NIP;
• mais de 710 mil manifestações foram tratadas pelas ouvidorias das operadoras. (gov.br)

Esses números mostram algo importante:

A experiência do beneficiário passou a representar um risco operacional e reputacional relevante para as operadoras.

A redução de reclamações não significa redução de risco

Outro ponto importante é que reduzir reclamações não significa, necessariamente, reduzir judicialização.

Dados divulgados em 2025 mostraram:

• redução de aproximadamente 17% nas reclamações/NIPs;
• crescimento de cerca de 7% nas ações judiciais relacionadas à saúde suplementar. (futurodasaude.com.br)

Esse comportamento pode indicar uma mudança importante no setor.

Talvez o problema não esteja apenas na cobertura assistencial.

Talvez esteja:

• na confiança;
• na previsibilidade;
• na percepção do beneficiário;
• na comunicação;
• no sentimento de acolhimento;
• na velocidade de resolução.

Em outras palavras:
a operadora pode até responder tecnicamente uma demanda, mas ainda assim falhar na experiência percebida pelo usuário.

Por que a experiência do beneficiário virou tema estratégico

A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar vem reforçando temas como:

• linguagem simples;
• transparência;
• experiência do usuário;
• fortalecimento das ouvidorias;
• participação social;
• melhoria da comunicação institucional. (gov.br)

Isso mostra que:
a experiência do beneficiário deixou de ser apenas um tema operacional.

Ela passou a integrar:

• governança;
• risco regulatório;
• reputação;
• sustentabilidade;
• percepção institucional.

Operadoras que não conseguirem evoluir nessa agenda podem enfrentar:

• aumento de judicialização;
• desgaste reputacional;
• pressão regulatória;
• perda de confiança;
• aumento de custos assistenciais e jurídicos.

O que operadoras mais maduras estão fazendo

Operadoras mais maduras já começam a tratar a ouvidoria como núcleo estratégico de inteligência.

Entre as práticas mais relevantes estão:

Monitoramento de reincidência

Analisar:

• temas recorrentes;
• áreas críticas;
• operacionais com maior volume de manifestações;
• prestadores mais sensíveis.

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Integração entre Ouvidoria, NIP e Jurídico

Cruzar informações entre:

• reclamações;
• manifestações;
• judicialização;
• temas assistenciais;
• negativas;
• prazos;
• reincidência.

Esse cruzamento permite identificar padrões antes que se transformem em crise.

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Análise de causa raiz

Operadoras mais estruturadas não analisam apenas o sintoma.

Elas buscam identificar:

• origem do problema;
• falhas sistêmicas;
• gargalos operacionais;
• falhas de comunicação;
• problemas assistenciais recorrentes.

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Indicadores executivos

Algumas operadoras já acompanham:

• tempo médio de resolução;
• reincidência;
• taxa de resolutividade;
• manifestações por tema;
• percepção do beneficiário;
• risco reputacional;
• temas com maior potencial de judicialização.

A ouvidoria como instrumento de governança e prevenção

A discussão sobre governança corporativa no setor vem crescendo fortemente nos últimos anos.

A própria RN 518 reforçou a necessidade de estruturas mais maduras de gestão, controle e monitoramento nas operadoras.

Nesse contexto, a ouvidoria pode assumir um papel estratégico:

• antecipação de risco;
• prevenção reputacional;
• inteligência regulatória;
• proteção institucional;
• sustentabilidade operacional.

A judicialização pode ser apenas a consequência final de falhas que começaram muito antes:

• comunicação ruim;
• baixa resolutividade;
• demora;
• ausência de acompanhamento;
• experiência negativa do beneficiário.

Indicadores que podem antecipar judicialização

Operadoras que desejam amadurecer sua gestão podem começar monitorando indicadores como:

• reincidência de manifestações;
• prazo médio de resolução;
• taxa de reabertura;
• manifestações relacionadas à demora;
• temas mais judicializados;
• taxa de conversão NIP → ação judicial;
• índice de satisfação pós-resolução;
• prestadores com maior volume de reclamações;
• negativas com maior recorrência.

Esses indicadores podem ajudar a transformar a ouvidoria em uma ferramenta preventiva — e não apenas reativa.

Conclusão

A saúde suplementar vive uma mudança importante.

A experiência do beneficiário deixou de ser apenas atendimento.

Ela passou a representar:

• risco regulatório;
• risco reputacional;
• risco jurídico;
• percepção institucional;
• sustentabilidade da operadora.

A pergunta estratégica talvez seja:

Sua operadora está apenas respondendo manifestações…
ou utilizando a ouvidoria para prevenir judicialização?