Controles internos e gestão de riscos na RN 518: como estruturar na operadora e evitar riscos regulatórios

Introdução

A RN 518 reforçou a necessidade de estruturas formais de controles internos e gestão de riscos nas operadoras de planos de saúde.

Mais do que uma recomendação de governança, trata-se de um requisito regulatório.
Operadoras que não possuem controles documentados e monitoramento de riscos ficam expostas a apontamentos e fragilidades na avaliação da ANS.

Este artigo apresenta, de forma prática, como estruturar controles internos e gestão de riscos conforme esperado pela regulação.

O que são controles internos na operadora

Controles internos são os mecanismos que garantem que a operadora:

• cumpra normas regulatórias
• proteja recursos financeiros
• evite erros e fraudes
• produza informações confiáveis
• monitore riscos

Eles devem ser formais, documentados e monitorados.

O que a ANS espera encontrar

A operadora deve possuir:

• políticas e procedimentos
• segregação de funções
• trilhas de auditoria
• controles documentados
• monitoramento periódico
• evidências

Sem evidência documental, o controle não é considerado existente.

Pilares dos controles internos

• Ambiente de controle
• Avaliação de riscos
• Atividades de controle
• Informação e comunicação
• Monitoramento

Como estruturar controles internos

• Mapear processos críticos
• Identificar riscos
• Definir controles
• Formalizar políticas
• Monitorar execução

Gestão de riscos na RN 518

A norma exige estrutura formal de gestão de riscos.

Isso envolve:

• identificar riscos
• avaliar impacto
• definir responsáveis
• criar plano de ação
• monitorar

Principais riscos nas operadoras

• assistencial
• financeiro
• regulatório
• operacional
• fraude
• liquidez

Documentos que devem existir

• matriz de riscos
• matriz de controles
• políticas
• relatórios
• atas
• evidências

Erros mais comuns

• controles não documentados
• riscos não formalizados
• ausência de comitê
• falta de evidências

Conclusão

Controles internos e gestão de riscos são elementos centrais na governança exigida pela RN 518.
Operadoras que estruturam esses processos reduzem riscos regulatórios e fortalecem a gestão.

Sua operadora já possui estrutura formal de controles internos e gestão de riscos conforme esperado pela ANS?

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